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Pubblicato 1 giugno 2011 | ultima modifica il 12 agosto 2011.

Ottenere una visualizzazione corretta delle vie aeree durante l’intubazione

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Ottenere una visualizzazione corretta delle vie aeree durante l’intubazione



Nonostante siano state messe appunto numerose tecniche alternative per la gestione delle vie aeree ( es.dispositivi sovraglottici), L’intubazione orotracheale è considerata ancora da molti il goldstandard dell’assistenza ventilatoria avanzata.Si tratta comunque di una tecnica difficile da acqusire ed altrettando difficile da mantenere, in quanto non sempre è possibile visualizzare chiaramente la glottide o passare attraverso di essa con il tubo endotracheale. La visualizzazione della glottide rappresenta quindi un obiettivo fondamentale da raggiungere per eseguire con successo una intibazione, diminuendo di molto il rischio di malposizionamento del tubo.Qualora la visualizzazione della glottide non fosse completa e si procedesse comunque all’intubazione, data la naturale conformazione del faringe e dell’apparato gastrico, la probabilità che il tubo ha di finire nell’esofago è molto alta. Quanto detto genera effetti catastrofici nell’outcome di questi pazienti. Alcuni studi hanno dimostrato che molte delle tecniche impiegate nell’ottimizzare la visualizzazione della golttide possono essere effettuate attraverso l’uso delle comuni risorse disponibili sul campo, anche extraospedaliero.In particolare:

  • Posizionare il paziente al livello dell’addome del soccorritore o sulla parte bassa del torace;
  • Usare lame da laringoscopio dritte e non curve;
  • Valutare anticipatamente una intubazione difficile;
  • Rispondere ad una prevista intubazione difficile attraverso l’uso della posizione di sniffing, la manovra di sellick, e la manovra di BURP;

Ovviamente questo tipo di tecniche sono adeguate per una equipe di professionisti in regime di ALS, per quanto riguarda le equipe BLS, le manovre appropriate sono riconducibili alla ventilazione pallone maschera e monitoraggio della SpO2.Andiamo ora ad analizzare le tecniche sopradescritte.

Posizionamento del paziente

In sala operatoria, i pazienti non verranno mai messi sul pavimento, per procedere all’intubazione quindi il paziente verrà posizionato all’altezza dell’addome dell’operatore, che a sua volta si posizionerà in piedi alla testa del paziente. In campo extraospedaliero, lo stesso risultato potrà essere ottenuto posizionando il paziente in barella ed elevando quest’ultima fino a raggiungere una posizione che consenta una corretta visualizzazione delle vie aeree. Ovviamente tutto questo per l’operatore è preferibile rispetto al posizionarsi a terra alla testa del paziente.

Lame da laringoscopio dritte

Seppure le lame curve possano consentire una gestione migliore della lingua, ed agevolare il passaggio del tubo endotracheale, la lama dritta rappresenta il dispositivo ideale per la migliore visualizzazione della laringe. Data l’importanza discussa prima, sulla visualizzazione delle vie aeree, va da se come sia fondamentale utilizzare questa tipologia di lama piuttosto che quella curva. L’unica reale problematica risulta quindi essere la gestione della lingua con le lame dritte, problematica che però può essere aggirata facendo passare il tubo per langolo della bocca e non inserendolo centralmente.

L’importanza della Previsione

La difficoltà di una intubazione, può essere valutata attraverso diversi criteri:

  • La visuale della bocca con la corrispondente visualizzazione delle tonsille, ugula, e palato molle. Questi possono essere oscurati parzialmente o totalmente dalla lingua, e meno saranno visibili più difficile risulterà l’intubazione;
  • La distanza tra mndibola e cartilagine tiroidea deve essere almeno di tre dita;
  • la mandibola deve avere una larghezza superiore a tre dita;
  • l’apertura della bocca deve essere di almeno due dita;
  • Distanza tiroide-mento breve o lunga;
  • Ramo Mandibolare corto;
  • Obesità;
  • Collo particolarmente spesso che limita l’estensione del capo;

Sul territorio, la visita iniziale delle strutture appena descritte vengono fatte solitamente durante la manovra di intubazione stessa. Se la lingua è particolarmente grande, l’estensione del capo si rivelerà difficile. Se le corde vocali non sono facilmente visibili con l’elevazione della glottide, anche in questo caso ne risulterà una intubazione difficile.

Corretto Posizionamento


Esistono delle tecniche per migliorare la visualizzazione delle vie aeree nel paziente con possibile intubazione difficile. Una di queste è la manovra di BURP, che si è dimostrata anche più efficace della manovra di Sellick. La manovra di BURP richiede all’operatore di tenere la laringe del paziente tra il pollice e le prime due dita della mano, spingendola leggermente verso la colonna cervicale e allo stesso tempo in alto verso destra. Se a questo punto la visualizzazione delle corde vocali non fosse stata ancora raggiunta, nel paziente non traumatizzato, si potrà posizionare il paziente in posizione di sniffing ripetendo nuovamente la manovra di BURP.Anche l’elevazione della testa oltre alla posizione di sniffing si è rivelata efficace, ma oltre a non essere indicata nei traumi, richiede la presenza di due operatori o l’utilizzo di spessori da mettere sotto la nuca del paziente.

In conclusione la possibilità di visualizzare la glottide è un elemento fondamentale per il successo dell’intubazione orotracheale del paziente. I parametri che determinano una difficile visualizzazione delle vie aeree non cambiano a seconda dello scenario in cui ci si trova ad operare, ed è per questo che, una volta identificato un possibile paziente difficile, andranno adoperate tutte le manovre  atte a migliorarne la visualizzazione.Anche se il territorio rappresenta un ambiente difficile, dove tutto risulta essere più complicato ed impegnativo, attraverso piccole accortezze si possono migliornare notevolmente le prospettive di successo, e così far benificare al paziente di una corretta gestione delle vie aeree.

Via | JEMS

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About the Author:

Davide Mori - Infermiere, master in area critica e master in management per le funzioni di coordinamento, presso la Facoltà di Medicina e Chirurgia de "La Sapienza" di Roma In servizio presso il Dipartimento di Emergenza e Accettazione dell'Ospedale Pediatrico Bambino Gesù di Roma.