Nel precedente articolo abbiamo parlato delle intossicazioni da neuropsicofarmaci, oggi parleremo delle intossicazioni da farmaci cardiovascolari. In particolare prenderemo in esame tre classi di farmaci specifiche, ovvero i Glicosidi Digitalici, i Beta Bloccanti, e i Calcio Antagonisti.
Glicosidi Digitalici:
I glicosidi cardioattivi, possono trovarsi in diverse forme di piante, e nel rospo della specie Bufo. La digossina, viene utilizzata sotto forma di compresse e gocce e l’intossicazione che ne deriva può essere acuta o conseguente ad accumulo cronico nel soggetto in terapia. La dose tossica in grado di determinare intossicazione è di 3mg nell’adulto e 1mg nel bambino. A concentrazioni terapeutiche i glicosidi cardioattivi diminuiscono la frequenza di depolarizzazione del nodo senoatriale e la velocità di conduzione nel nodo atrioventricolare con conseguente aumento dell’automatismo delle fibre del Purkinje. L’intossicazione digitalica comporta manifestazioni cardiache e non cardiache che possono essere diverse a seconda se l’intossicazione è acuto o da accumulo cronico. Nelle intossicazioni acute i primi sintomi sono costituiti da nausea, vomito, dolore addominale, vertigini, confusione, sopore. Nelle intossicazioni croniche invece i sintomi sono più latenti e per questo molto più pericolosi. Anche nell’intossicazione da accumulo sono presenti nausea, vomito, dolori addominali, delirio, disorientamento, confusione, allucinazioni, disturbi visivi. Nelle intossicazioni acute fattore prognostico importante è caratterizzato dall’iperkaliemia; nelle intossicazioni croniche invece il potassio potrebbe essere normale o addirittura basso. Per quanto riguarda la sintomatologia cardiaca, possono presentarsi diversi tipi di aritmie, in generale l’intossicazione digitalica può essere sospettata ogni qual volta vi sia evidenza di aumento dell’automaticità e concomitante diminuzione della conduzione attraverso i nodi SA e AV.
Trattamento:
In caso di intossicazione acuta è indicata la decontaminazione gastroenterica attraverso lavanda gastrica e somministrazione di carbone vegetale attivato a catarsi. L’eventuale bradicardia deve essere corretta attraverso l’uso dell’atropina, le tachiaritmie ventricolari possono invece rispondere alla lidocaina. Sono invece da evitare chinidina, procainamide e bretelio. Sostanze molto importanti nel trattamento delle intossicazioni da digitale sono i Fab che hanno il potere di legare la digossina disciolta nel sangue con un potere di legame di 80:1 ovvero, per legare 1mg di digossina si avrà bisogno di 80mg di Fab. I Fab vengono utilizzati sia nelle intossicazioni acute che in quelle croniche e sono indicati in presenza di aritmie pericolose per la vita e in presenza di kaliemia superiore a 5 mEq/L. Nel caso in cui i Fab non fossero disponibili l’iperkaliemia può essere corretta attraverso l’utilizzo di insulina e glucosio, o di bicarbonato; da escludere categoricamente la somministrazione di calcio poichè in queste forme di intossicazione i livelli di calcio intracellulare sono elevati.
Beta Bloccanti:
I farmaci β-bloccanti hanno numerose indicazioni terapeutiche tra cui aritmie, angina, ipertensione, dissecazione aortica etc. I β-bloccanti sono classificati in base ad alcune caratteristiche intrinseche che ne determinano l’azione e la tossicità:
- Selettività recettoriale
- Attività agonista parziale
- attività stabilizzante di membrana
- Liposolubilità
- Legame alle proteine
I β-bloccanti agiscono sui recettori adrenergici β1 presenti nelle cellule cardiache e β2 presenti nell’altra muscolatura liscia e nei vasi. Non è possibile definire una dose minima responsabile di intossicazione acuta, esistono infatti numerosi fattori di variabilità per ciascun paziente come l’età, lo stato di salute e la concomitante assunzione di altri farmaci. Ogni molecola in oltre possiede proprietà intrinseche come abbiamo visto prima, che possono modificare ed influenzare il suo grado di tossicità. I sintomi dell’intossicazione da β-bloccanti sono rappresentati solitamente da un amplificazione degli effetti terapeutici. Normalmente la prima comparsa dei sintomi dell’intossicazione si ha entro 6 ore dall’ingestione e le manifestazioni cliniche più frequenti sono l’ipotensione, la bradicardia, possibili blocchi AV, allargamento del QRS, coma, convulsioni, a volte broncospasmo.
Trattamento:
Inizialmente la gestione dell’intossicazione si basa sul supporto alle funzioni vitali attraverso somministrazione di catecolamine e atropina e sulla rianimazione. Generalmente le intossicazioni più gravi sono dovute a tentativi di suicidio, e per questo in questi casi è consigliato l’allontanamento dal tratto gastrenterico del farmaco. L’infusione di bicarbonato di sodio ci aiuta nel contrastare un eventuale acidosi e correggere gli effetto dei chinidino-simili. Il trattamento antidotico con glucagone è in grado di contrastare in modo specifico le alterazioni funzionali dei β-bloccanti. Per il trattamento sono necessarie grandi quantità di glucagone, che possiede un’emivita di 20 min e i cui effetti si manifestano entro i primi 3 min dalla somministrazione. Normalmente viene somministrato un bolo di 5-10 mg seguito da una infusione di 1-5 mg/h per diverse ore.
Calcio Antagonisti:
I calcio antagonisti possiedono proprietà inotrope negative e cronotrope associate a vasodilatazione, queste caratteristiche sono alla base delle numerose indicazioni terapeutiche di questi farmaci. I Calcio antagonisti possono essere distinti in tre classi principali: fenilalchilamine, benzotiazepine (non benzodiazepine) e diidropirinidine. I calcio antagonisti vengono rapidamente assorbiti a livello del tratto gastroenterico e subiscono un esteso metabolismo epatico. In caso di sovradosaggio le vie metaboliche si saturano, con conseguente incremento della quantità di farmaco attivo e allungamento dell’emivita. Tutti i calcio antagonisti in oltre, presentano un elevato legame proteico e grande volume di distribuzione, il che rende inefficace il trattamento di depurazione extracorporea in caso di sovradosaggio. I principali sintomi del paziente con intossicazione da calcio antagonisti sono:
- Ipotensione
- Bradicardia
- Nausea
- Vomito
- Sopore
- Acidosi Metabolica
- Iperglicemia
Trattamento:
In assenza di un antidoto specifico il trattamento dell’intossicazione acuta si base sull’associazione di interventi farmacologici e meccanici al fine di migliorare la perfusione d’organo e l’assetto emodinamico e metabolico del paziente. Si consiglia quindi l’infusione di atropina e liquidi in caso di ipotensione e bradicardia. Fondamentali durante una intossicazione da calcio antagonisti sono il monitoraggio della PA e ECG. In caso di ipotensione da riduzione delle resistenze vascolari perigeriche saranna da preferire agenti vasoattivi come la noradrenalina. La decontaminazione gastroenterica con gastrolusi può essere essenziale nei casi di sovradosaggio di calcio antagonisti, consigliato in oltre in caso di assunzione di dosi elevate l’utilizzo di carboni attivi e irrigazione intestinale. Sebbene l’infusione di calcio possa sembrare una terapia logica per contrastare l’azione dei farmaci calcio antagonisti, nella pratica clinica la sua efficacia rimane tuttora controversa, e per questo bisogna prestare attenzione. Le catecolamine rappresentano la scelta più ragionevole in caso di shock da calcio antagonisti. In rapporto al quadro clinico può rendersi necessario il posizionamento di un pacing temporaneo. Tuttavia la terapia specifica delle intossicazioni gravi da calcio antagonisti è rappresentata dalla somministrazione di elevate dosi di insulina, seguite da ripetuti controlli ematici della glicemia e dall’infusione di glucosio per mantenere una euglicemia nel paziente. L’insulina è infatti in grado di garantire un effetto inotropo positivo. Le tecniche di depurazione extracorporea come abbiamo già detto non hanno alcuna possibilità di impiego in questo tipo di intossicazioni.
Credits | Medicina di Emergenza-Urgenza, Anna Maria Ferrari, Cinzia Barletta, SIMEU Elsever
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About the Author
Davide Mori - Infermiere, laureato presso la Prima Facoltà di Medicina e Chirurgia de "La Sapienza" di Roma. In servizio presso il 118 di Roma.